軽度～中等度の排尿障害

前立腺がんの全摘術を受けた場合、短期的にはほとんどの人がなんらかの排尿障害を経験します。なかにはいつまでたってもひどい尿漏れが継続する、高度の排尿障害も見受けますが、それについては 別項（こちら） をご覧ください。

軽度の排尿障害では、骨盤底筋を鍛える運動が基本となりますが、 外尿道括約筋を締める薬（スピロペントetc）や、「切迫型」の尿漏れに対しては 過活動膀胱を抑える薬（抗コリン薬）を併用します。 適宜、尿パッドや失禁パンツなどのケアアイテムを用い、治療・訓練を続けるうちに数週間から数カ月で治るものがほとんどです。
薬が効きにくい軽度～中度の排尿障害では、装着型収尿器やペニクランプを用いたり、コラーゲン注入術や スリング術を行うこともあります。

● 尿パッド・失禁パンツ
ズレを予防できる男性専用パッドはほとんどないので、男女共用型を失禁量に合わせて使用する。（写真は男性用パッドの一例）
失禁パンツ（図-1）は、前側に吸収体が入っていて、30ｍL以内の少量の漏れに対応できる。

● 装着型収尿器
使い捨てタイプ（図-2）は、直接ペニスに付けるので、長時間付け続けるとスキントラブルを起こ す可能性がある。
再利用タイプ（図-3）は、パンツ内に固定された受尿器に逆流防止弁の付いたチューブ部分が接続されている。 スキントラブルはこのほうが少ない。
受尿器は、排泄姿勢により、一人ひとりに適したタイプが選べる。

● ペニクランプ
ペニスを挟み、漏れを防ぐ用具（図-4）です。簡便に使用でき、漏れその ものを抑えることができますが、少なくとも2～3時間ごとにペニスを解放する必要がある。 長時間、使用しているとうっ血を起こす可能性があるので、自己管理ができることが使用条件の一つ。
切迫性尿失禁で膀胱の収縮が激しい患者には適しない。

● コラーゲン注入術　（医療保険適用あり）
内視鏡を使い尿道粘膜の下にコラーゲンを注射する方法。
比較的簡単で合併症も少ないが、確実性と持続性に欠けるのが欠点。

● （尿道）スリング術　（医療保険適用あり）
外尿道括約筋の機能がある程度残っており、 腹圧時に尿道が後方にぐらつくタイプの尿失禁で、失禁量が200-300g/日 程度までの軽～中度の排尿障害に対しては、 尿道を恥骨側に人工テープで吊り上げる「スリング術」によりしばしば症状の改善がみられる。
女性の尿失禁にはこの「ぐらぐら型」が多いので、スリング術が広く用い
られているが、 全摘術後の尿失禁に対しては確実性は乏しい。ただし、
自然排尿ができるのが利点。

人工尿道括約筋 （高度排尿障害）

前立腺がんの場合、全摘術後の排尿障害は、つきものと言っても過言ではありませんが、これらのほとんどは一時的なものか、もしくは障害が残っても、なんとか我慢の限度内に留まっています。
しかしながら、全摘術を受ける患者のうち、約1～3％の患者は、外尿道括約筋を損傷し、（手術ミスもあれば、浸潤状態にもよる）多量かつ頻繁な尿漏れに悩まされ（おむつ代が年間数十万！）、ひきこもりから鬱になる人もめずらしくありません。
こうした患者は年間数百人と見られていますが、男性尿失禁治療に習熟している医師、医療機関は極めて少なく、治療法を知る機会もほとんどないまま”見放されてきた”のが実情でした。
こうした高度尿失禁（400g/日が目安）に対する唯一効果的な治療法は「人工尿道括約筋」の埋込み手術です。
半数近くの患者でほぼ完全に尿失禁がなくなり、ほぼ９割が生活に支障がない程度まで改善するという治療法で、米国ではすでに30年以上の実績を有し、「教科書にも載っている男性重症尿失禁治療のゴールドスタンダード」とのことですが、わが国では、先進医療としてまだ限られた医療機関で行われているにすぎません。
160～170万という高額医療費も、人工尿道括約筋の普及発展の妨げとなっていましたが、2012年1月30日に開かれた中央社会保険医療協議会総会でこの4月より保険適応となることが決定しました。
重度の尿失禁に悩む人には大きな朗報であり、人工尿道括約筋の普及にも、これではずみがつくのではないでしょうか。

人工尿道括約筋（右図）の埋め込み術は全身麻酔下で行われ、手術に要する時間は1～2時間。入院期間も1週間弱。
外見上装着の有無はまずわかりません。また、感染や機器の初期不良さえなければ、長期間の継続利用が可能で、国内のデータでも、 10年間継続利用している患者の割合が7割を超えています。
激しい運動も可能で、少量の尿漏れや尿滴下がある以外、尿失禁は認められなくなります。
人工尿道括約筋を開発した米国のAMS社によると、これまでこの治療を受けた患者は、全世界で13万人に上るということです。

＜人工尿道括約筋のしくみ＞ （右図参照）

【図-1】 通常はカフに循環液（生理食塩水）が満たされ尿道を
締め付けているので、膀胱内に尿が溜まる。

【図-2】 陰嚢内のコントロールポンプを押すと、カフ内の循環
液がバルーンに移動し、カフが緩んで排尿可能となる。

【図-3】 排尿終了後は、数分で自動的にバルーンの循環液が
カフに移動し、また尿道を締め付ける。


＜人工尿道括約筋手術」で先進医療指定を受けている病院＞（平成22年12月現在）
・原三信病院（福岡市）　・東北大学病院　・北海道大学病院　・北里大学病院
・東京医科歯科大学病院　・国立がん研究センター中央病院　・島根大学病院

＜人工尿道括約筋の緊急時トラブルに対応できる病院＞（全国で20箇所）
・旭川医科大学病院　・北海道大学病院　・東北大学病院　・八戸市立市民病院　・秋田大学病院　
・東京医科歯科大学　・国立がん研究センター中央病院　・東京女子医科大東医療センター
・帝京大学病院　・東京大学病院　・北里大学病院　・日本大学板橋病院　・山梨大学病院
・西野クリニック（各務原市）　・近畿大学病院　・関西医科大学枚方病院　・島根大学病院
・香川大学病院　・原三信病院　・琉球大学病院

ロボット支援手術（他）が新たに保険認定へ

(2012年1月19日)

厚生労働省の先進医療専門家会議（座長は慶応大名誉教授の猿田亨男氏）は、第2項先進医療に指定されていた技術のうち、23技術について保険導入が妥当とし、2012年度の診療報酬改定に向けて、中央社会保険医療協議会に報告することを決定した。
（追記：この報告の内容は１月30日開催の中央社会保険医療協議会で了承され、
　2012年4月からの保険適用が決定しました）

保険導入が妥当とされたものは23技術（カッコ内は総合評価）。

そのうち、泌尿器関係と思われるもの5技術を抜粋しておきます。

・人工括約筋を用いた尿失禁手術（A）*

・内視鏡下小切開泌尿器腫瘍手術（A）

・根治的前立腺全摘除術における内視鏡下手術用ロボット支援（A）*

・腹腔鏡下膀胱内手術（B1）

・腹腔鏡下根治的膀胱全摘除術（B1）

* 前立腺がんの手術による尿失禁の重症者は約２２００人で、年間約360人の新規患者が出ているという。

治療には、骨盤底筋を鍛える体操や尿道へのコラーゲン注入、薬物療法の他、メッシュテープで尿道をつり上げる手術もあるが、いずれも重症者への効果は期待できず、人工括約筋が最も重症者に適した治療法となる。

* 前立腺がんの手術では、腹腔鏡手術や小切開手術はすでに保険適応となっているので、このたび注目されるのは、ロボット（ダ・ヴィンチ）支援手術。

2010年9月時点におけるダ・ヴィンチの保有台数は、アメリカが1160台（2010年6月時点）、ヨーロッパが276台、アジアが81台（日本13台、韓国30台、中国15台）です。

まだまだ国内の普及度は低いのですが、保険適応となったのは、今後さらなる普及が見込めそうという読みがあったのかも知れません。

アメリカでは前立腺がんでの前立腺全摘除術の85％がロボット支援手術となっています。

日本でもっとも実施例の多い東京医科大学病院でも、前立腺全摘除術の80%をロボット支援手術が占めるまでになっています。

* 一方、保険適応が見送られたのは、粒子線治療（陽子線や重粒子線）です。

治療実績というよりも、保険適応した場合の負担額の多さに腰が引けたということではないでしょうか。

参考までに、上記以外に保険導入が妥当とされた18技術は次の通りです。

・CTガイド下気管支鏡検査（A）

・抗悪性腫瘍剤感受性検査（HDRA法又はCD-DST法）（A）

・内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術（A）

・超音波骨折治療法（A）

・色素性乾皮症の遺伝子診断（A）

・腹腔鏡下直腸固定術（A）

・肝切除手術における画像支援ナビゲーション（A）

・先天性難聴の遺伝子診断（A）

・マイクロ波子宮内膜アブレーション（A）

・内視鏡的大腸粘膜下層剥離術（A）

・インプラント義歯（B1）

・筋強直性ジストロフィーの遺伝子診断（B1）

・腫瘍脊椎骨全摘術（B1）

・腹腔鏡補助下膵体尾部切除又は核出術（B1）

・エキシマレーザー冠動脈形成術（B1）

・三次元再構築画像による股関節疾患の診断及び治療（B1）

・隆起製皮膚線維肉腫の遺伝子検査（B1）

・先天性銅代謝異常症の遺伝子診断（B1）

重度尿失禁の治療法

詳細は下記サイトを参照

がんナビ
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/cancernavi/report/201001/100434.html

東北大泌尿器科教授の荒井陽一氏によれば
「男性の重度尿失禁治療のゴールドスタンダードは人工尿道括約筋の埋め込み術。
　海外では教科書にすら書かれているのに、日本では普及が遅れている。」

中～重度の尿失禁の原因としては、前立腺の全摘術が過半数を占め59％、
続いて神経因性膀胱が23％、前立腺肥大症手術が1割程度を占めていた。
前立腺がんの全摘術は年間約2万件が行われ、ほぼ全員に一時的な尿失禁が生じ、
そのうち1～3％程度に体操や薬物療法では治りきらない尿失禁が生じてしまう。

このような患者にの残された唯一と言っても良い治療法が人工尿道括約筋の埋め込み術。
ただし、この治療が可能な医療機関は限られている。